Этиология и патогенез бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – этиологически и патогенетически неоднородное заболевание. Этиологические факторы бронхиальной астмы схематично делятся на экзогенные и эндогенные. К наиболее распространенным экзогенным факторам относятся:

1) аллергизация населения (урбанизация);

2) загрязнение воздушной среды;

3) внедрение химии в сельское хозяйство, промышленность и быт;

4) широкое использование антибиотиков, вакцин, сывороток и др.;

5) климатические и природные особенности региона (например, холодный и сырой климат, обилие цветущих растений, запыленность и др.).

Эндогенными этиологическими факторами бронхиальной астмы являются различные инфекционно-воспалительные заболевания органов дыхания (острая пневмония, острый и хронический бронхиты), врожденные или приобретенные дефекты и нарушения в иммунной, эндокринной, нервно-психической, нейрогуморальной и других системах организма.

В основе бронхиальной астмы могут быть различные специфические (иммунологические) и (или) неспецифические (неиммунологические), врожденные или приобретенные патогенетические механизмы. Изменение нормальной бронхиальной реактивности в сторону ее повышения (гиперреактивности) отмечается при дисбалансе адренергических (блокада бета-адренорецепторов или гиперчувствительность альфа-адренорецепторов) и холенергических структур (гиперчувст-витсльность М-холинорецепторов), системы НАНХ – неадренергической, нехолинергической (преобладание субстанции II и тахикининов), образования простогландинов в тканях легких и бронхов (увеличение концентрации ПГГ2 альфа). Следует отметить, что гиперреактивность бронхов не является абсолютным критерием БА, поскольку может возникать при различных заболеваниях бронхиального дерева (например, хроническом бронхите). Кроме того, гиперреактивность дыхательных путей выявляется у 10-20% практически здоровых людей, которые реагируют на воздействие неспецифических стимулов (физическую нагрузку, холод, гипервентиляцию, табачный дым и др.) легкими затруднениями дыхания, кашлем, увеличением бронхиальной секреции и т.п. К развитию и поддержанию состояния гиперреактивности бронхов при бронхиальной астме приводит хронический, чаше гиперергический воспалительный процесс, особенностями которого являются преобладание альтерации (повреждение клеток) с выделением медиаторов над другими обязательными компонентами воспаления – сосудистой реакцией с экссудацией и пролиферацией клеток. Воспалительной реакции при бронхиальной астме свойственны паренхиматозная слизистая дистрофия, серозная экссудация, эозинофильная инфильтрация слизистой оболочки бронхиального дерева. До 1982 г., по теории А.Д.Адо и П.К.Булатова (1968), считалось, что в основе всех вариантов бронхиальной астмы лежит аллергическое воспаление слизистой бронхов. В 1982 г. (Г.Б.Федосеев) признана роль других видов воспаления (неиммунологическая форма бронхиальной астмы). В настоящее время считается неоспоримым, что в периоде обострения бронхиальной астмы, а также во время приступа бронхиальной астмы в слизистой бронхов развивается и персистирует хроническое серозно-десквама-тивное асептическое воспаление, сопровождающееся закупоркой бронхиол слизью с эпителиальными клетками и эозинофилами. Фактически все клинико-патогенетические варианты бронхиальной астмы имеют отношение к реакции воспаления слизистой оболочки на антигены окружающей или внутренней (эндогенной) среды.

Основным проявлением бронхиальной астмы являются более или менее приступообразные нарушения бронхиальной проходимости, т.е. обратимая (спонтанно или в результате лечения) бронхиальная обструкция. Восстановление проходимости бронхов при бронхиальной астме обусловлено тем, что основными патофизиологическими механизмами приступа удушья являются такие обратимые компоненты бронхиальной обструкции, как воспалительный отек слизистой оболочки, избыток слизи в бронхиальном дереве (гиперкриния) и спазм гладкой мускулатуры бронхов. Значительно меньшую роль в формировании бронхиальной обструкции при бронхиальной астме играют ее необратимые компоненты – гиперпластические и фиброзные изменения бронхов, экспираторный коллапс мелких бронхов, гипотоническая дискинезия трахеи и крупных бронхов с пролапсом мембранозной части на выдохе, которые появляются в случае сочетания бронхиальной астмы с хроническим обструктивным бронхитом и эмфиземой легких.

У некоторых больных с тяжелым течением бронхиальной астмы развивается стойкий, рефрактерный к обычной терапии бронхообтурационный синдром – астматический статус. Наиболее частыми причинами астматического статуса бывают острые инфекции и обострения хронических инфекций верхних дыхательных путей, бронхолегочного аппарата; вирусные заболевания, неоправданное уменьшение дозы или отмена глюкокортикостероидов, передозировка симпатомиметических средств; избыточное применение снотворных, седативных и антигистаминных препаратов, применение нестероидных противовоспалительных средств (аспирина, бруфена, метиндола), пиразолоновых препаратов, анальгина, ферментных муколитических средств (трипсина, химотрипсина), антибиотиков, сульфаниламидов.

В зависимости от особенностей этиопатогенетических механизмов различают три варианта астматического статуса при бронхиальной астме.

1. Медленно развивающийся, с нарастающей механической обту-рацией бронхов. Ведущими патогенетическими механизмами являются: глубокая блокада бета-2-адренорецепторов бронхов, выраженный дефицит глюкокортикоидов, воспалительная обструкция бронхов инфекционного или аллергического генеза, угнетение дыхательного центра, подавление кашлевого рефлекса и естественных механизмов дренирования бронхов, сгущение мокроты.

2. Анафилактический, представляющий собой анафилактическую реакцию немедленного типа с освобождением медиаторов аллергии, тотальным бронхоспазмом, асфиксией в момент контакта с аллергеном.

3. Алафилактоидный, при котором ведущими механизмами являются: рефлекторный бронхоспазм в ответ на раздражение рецепторов дыхательных путей различными механическими, физическими и химическими раздражителями (пункцией гайморовых пазух, интубациями, бронхоскопиями, вдыханием холодного воздуха, резкими запахами духов, красок, лаков); освобождение гистамина из тучных клеток и базофилов путем прямого фармакологического действия нс-специфических раздражителей без участия иммунологического механизма; первичное изменение реактивности бронхов.