Пневмонии у пациентов с иммунодефицитом

Заболеваемость

Пневмоцистная пневмония является ранним и самым рас­пространенным осложнением СПИДа, а пневмония вообще (преимущественно бактериальная) считается самой частой причиной смерти при этом заболевании.

Этиология

При количестве СD4+-лимфоцитов выше 200/Мн : S. pneumoniae, S. aureus (у наркоманов), И. influenzae, М. tuberculosis.

При количестве СD4+-лифоцитов ниже 200/мм3: вышеперечисленные микро­организмы + Pneumocystis carmii. P. aeruginosa, Cryptococcus, Aspergillus, Mvco-bacterium kansasii.

Пневмоцистная пневмония

Постепенное начало, прогрессирующая одышка, лихорадка и непродуктивный кашель; количество CD4+-лимфоцитов меньше 200/мм3.

Пневмококковая пневлюпия

Течение такое же, как и у иммунекомпетентных больных, но при СПИДе риск ее развития в 100 раз выше и чаще развивается бак­териемия.

Туберкулез

При высоком количестве СD4+-лимфоцитов наблюдается типич­ная картина туберкулеза с продолжительностью кашля от 1 месяца до I года, верх­недолевыми инфильтратами, а также возможными плевральным выпотом, внутри-грудной аденопатией и формированием полостей в легких. При количестве СD4+-лимфоцитов ниже 200/мм3 наблюдается атипичное течение процесса с ин­фильтратами в нижних отделах легких и разнообразными внелегочными проявле­ниями заболевания.

Диагностика

Рентгенография органов грудной клетки. Определение количества CD4+ -лимфоцитов.

Бактериоскопия и микробиологические исследования мокроты (острая бакте­риальная пневмония).

Индуцированное отделение мокроты — в основном при подозрении на пневмоцистную пневмонию и туберкулез у больных с непродуктивным кашлем.

Бронхоскопия — дополнительный метод диагностики пневмоцистной пнев­монии.

Лечение

Острая пневмония с очаговыми инфильтратами: лечение такое же, как при внебольничной пневмонии.

Пневмоцистная пневмония (вероятная или подтвержденная): Антибиотик выбора — тримстоприм/сульфамстоксазол.

Альтернативные антибиотики — пентамидин, триметоприм-дапсон, клиндамицин-примахин, атоваквон.

При РаО; ниже 70 мм рт.ст. — преднизолон.

Туберкулез: Лечение такое же, как и у иммунокомпетентных больных: 4 пре­парата для первоначального курса лечения с учетом чувствительности возбудите­ля. Продолжительность лечения б месяцев.

Профилактика

Пневмовакс (преимущественно при количестве CD4+-лимфоцитов больше 200/мм3).

Положительная реакция Манту — изониазид (peros) с профилактической це­лью (пожизненно или в течение 12 мес).

Профилактика пневмоцистной пневмонии — триметоприм/сульфаметоксазол (препарат выбора; одновременно предотвращает развитие бактериальной пневмонии). Альтернативные препараты — дапсон или ингаляции пентамидина.

В настоящее время число пациентов с иммунодефицитом постоянно растет. Анализ историй болезней 385 больных, поступивших в госпиталь Джона Хопкинса в 1991 г. с диагнозом внебольничная пневмония, показал, что у 216 из них (56%) наблюдались нарушения иммунитета. Большинство из них, а именно 180 человек, были ВИЧ-инфицированными, хотя 35 из 180 человек (19%) до гос­питализации об этом не знали. В связи с большой распространенностью и опасно­стью ВИЧ-инфекции значительная часть данного раздела будет посвящена этой проблеме.