Бактериальные возбудители синусита

Только у 60% больных с подозрением на острый внебольничиый синусит диагноз подтверждается результатами микробиологического исследования. В аспирируемом содержимом синуса при высокой концентрации бактерий на­блюдается большое количество полиморфноядерных лейкоцитов. Оставшиеся 40% случаев заболевания, повидимому, связаны с вирусами или трудно культи­вируемыми бактериями. К последним относятся Chlamydia pneumoniae и Mycop­lasma pneumoniae. Ни один из этих микроорганизмов не удастся обнаружить в со­держимом придаточных пазух. Однако хороший эффект антибактериальной тера­пии указывает на вероятное присутствие данных патогенов.

Почти во всех пункционных аспиратах преобладают S. pneumoniae и Н. influ­enzae). Среди других возбудителей встречаются анаэроб­ные бактерии, Moraxella catarrhalis, Staphylococcus aureus, S. pyogenes и грамот-рицательные бактерии. Этот перечень бактериальных возбудителей остается не­изменным в течение 50 лет, хотя их чувствительность к антибиотикам за это вре­мя значительно изменилась.

Streptococcus pneumoniae

Этот микроорганизм всегда считался основным возбудителем острого бакте­риального синусита. До недавнего времени пневмококк был чувствителен ко многим антибиотикам и не представлял проблемы для антибактериальной тера­пии. С 1990 г. наблюдается повышение резистентности пневмококка к пенициллину и к другим антибактериальным препаратам. Недавно проведённое исследо­вание 9 190 клинических изолятов S. pneumoniae показало, что в 13,6% случаев этот возбудитель оказался резистентен к пенициллину (МПК > 1 мкг/мл). Многие штаммы пневмококка демонстрировали резистентность и к другим анти­биотикам. Так пенициллиноустойчивые штаммы пневмококка проявляют высокую резистентность к цсфалоспоринам, тримстоприм/сульфамс-токсазолу, тстрациклинам, макролидам (эритромицину, кларитромицину, азитро-мицину). Фторхинолоны — офлоксацин, левофлоксаиин и спарфлок-сацин (последние два в России не зарегистрированы — прим. ред.), — активны в отношении 98% штаммов пневмококка, включая 98% пснициллинрсзистситных штаммов. К ванкомицину чувствительны все штаммы S. pneumoniae, однако этот антибиотик не используется в лечении синусита.

Haemophilus influenzae

Этот микроорганизм также занимает важное положение среди возбудителей синусита. В большинстве случаев выделяются нстипирусмыс штаммы. Лечение синусита, вызываемого гемофильной палочкой, представляет определенные за­труднения, поскольку около 20-30% штаммов возбудителя продуцируют бета-лактамазы и, следовательно, резистентны к пенициллину, ампициллину и амоксициллину. Тем не менее, большинство штаммов H. influenzae остаются чув­ствительными к широкому спектру антибиотиков, включая популярные в лече­нии синусита цсфалоспорины второго поколения, азитромицин, триметоприм/сульфамстоксазол, тетрациклины, амоксициллин/клавуланат, фторхинолоны.

Moraxella catarrhalis

В последнее время этот микроорганизм все чаще является причиной синуси­та. Большинство штаммов продуцируют бета-лактамазы и резистентны к пени­циллину и амоксициллину. Однако Moraxella catarrhalis чувствительна практиче­ски ко всем остальным антибиотикам и поэтому не вызывает больших проблем с лечением.

Анаэробные бактерии

Анаэробные бактерии преобладают в микрофлоре верхних дыхательных пу­тей, прилежащих к устьям придаточных пазух. Было бы логично ожидать, что эти бактерии играют важную роль в развитии синусита. Однако их значение в этиоло­гии заболевания оценивается неоднозначно. Первая большая статья о роли анаэробов в развитии синусита была опубликована в 1974 г. Фредериком (Frederick) и Броде (Braude). Используя для сбора материала из синусов мето­дику Колдуэлла-Люка, авторы установили, что анаэробы являются доминирую­щей микробиологической находкой при хроническом синусите. С тех пор было проведено много исследований по проверке этого факта, и полученные результа­ты оказались неоднозначными. В большинстве из проведенных исследо­ваний не проводилась количественная оценка микробной обсемсненности, что позволило бы отличить «микробы-возбудители» от «микробов-свидетелей». В тех же случаях, когда проводилось количественное микробиологическое иссле­дование, наблюдалась относительно низкая концентрация бактерий. В настоящее время большинство специалистов считают, что анаэробные бактерии относитель­но редко являются возбудителями острого синусита, но играют значительную роль в развитии хронического синусита. Последнее наиболее актуально при развитии верхнечелюстного синусита у лиц с заболеваниями зубов.

Staphylococcus aureus

Этот микроорганизм относится к привычным комменсалам носовой полости у 25—40% взрослых людей, но редко встречается в аспирируемом содержимом си­нуса. Staphylococcus aureus часто обнаруживается в качестве контаминирующей флоры при аспирации содержимого из полости носа, устьев пазух и эндоскопиче­ском исследовании.

Грамотрицательные бактерии

Pseudomonas aeruginosa и Enterobacteriaceae (Klebsiella, Proteus, Enterobac-ter, E. coli, Citrobacter и др.) являются редкими возбудителями синусита. Исклю­чение составляют:

а) нозокомиальный синусит;

б) синусит на фоне иммунодефи­цита (особенно при нейтропении и на поздних стадиях СПИДа);

в) бактериальная суперинфекция после повторных курсов антибактериальной терапии.